Formulario: FRM-023 Rev: 00
Permiso	Exención	Primera vez	Revaluación o Revalidación Anual	No. de permiso de descarga
Seleccione uno	☐	☐	Seleccione uno	☐	☐
No. cuenta(s) CESPT	No. exp. de tratamiento conjunto	Folio de Const. o Exen. al Progr. Atrapa la Grasa y Solidos
DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
Razón social
Nombre comercial	RFC	Giro
DOMICILIO FÍSICO DE LA EMPRESA
Calle	Número Exterior	Número Interior	Colonia
Delegación	Municipio	Código Postal
Clave Catastral	Teléfono	Correo electrónico
DOMICILIO PARA RECIBIR Y OÍR NOTIFICACIONES
Calle	Número Exterior	Número Interior	Colonia
Delegación	Municipio	Código Postal
Teléfono	Extensiones	Correo electrónico
CARACTERÍSTICAS DE LA EMPRESA
Describa la actividad principal
Número de SCIAN	Horario laboral	Días de operación al mes	Cant. total de empleados
INFORMACIÓN DE CONTACTO
Nombre del propietario o representante legal	Teléfono	Correo electrónico
Nombre del contacto del trámite	Teléfono celular	Correo electrónico	Puesto
Persona o empresa que asesora (nombre completo)	Teléfono	Correo electrónico
En mi calidad de representante legal, en este acto autorizo a las siguientes personas para oír y recibir todo tipo de notificaciones relacionadas con el presente trámite:
Nombre completo de la persona autorizada (1)	Teléfono celular	Correo electrónico
Nombre completo de la persona autorizada (2)	Teléfono celular	Correo electrónico
REQUISITOS	ACUSE DE REGISTRO DE INGRESO
Los indicados en el trámite, el cual puede consultar y descargar en el enlace de la página de Internet de CESPT: https://www.cespt.gob.mx/tramitescespt/documentos/Tram_42.pdf
NOTA: NO se recibirán trámites cuyo recibo de pago de derechos tenga fecha de emisión anterior al mes fiscal corriente. El trámite se empezará a procesar hasta que se realice el pago de derechos correspondiente.
Bajo protesta de decir verdad manifestamos que la información en esta solicitud y sus anexos, es verídica y se otorga en cumplimiento de las disposiciones contenidas en la Ley que Reglamenta el Servicio de Agua Potable en el Estado de Baja California. Aceptamos que, en caso de encontrar falsedad en la información o incumplimiento, la Comisión negará la solicitud de referencia y se sujetará a las sanciones establecidas en el artículo 94 de la Ley que Reglamenta el servicio de Agua Potable en el Estado de Baja California y/o el acuerdo de delegación de facultades suscrito entre la Comisión Estatal de Servicios Públicos de Tijuana y la Secretaría de Protección al Ambiente del Estado de Baja California en materia de Descargas de Aguas Residuales.
Nombre y firma	Nombre y firma	Nombre y firma
Propietario o representante legal	Asesor	Persona de contacto